接受《瞭望》新聞周刊采訪的專家認為，十七大關于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的闡述，特別強調了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性和以農村為建設的重點，提出了覆蓋城鄉(xiāng)居民的四大體系建設，呈現(xiàn)出高層對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向。
醫(yī)療衛(wèi)生公益性缺失
受訪專家的分析表明，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域矛盾很多，但公益性不足是各種問題的共同原因之一。
首先是財政投入不足。衛(wèi)生部副部長高強曾向媒體透露，上世紀八九十年代，衛(wèi)生支出曾占政府總支出的6%，而到2002年，這個數(shù)字已經下降到4%。這使群眾承受了更多的醫(yī)療負擔。據(jù)統(tǒng)計，1990～2004年，我國綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用以每年18%的速度增長，大大超出了居民可支配收入的增長速度。
其次是醫(yī)療資源分布不均衡尤其是農民得到的醫(yī)療衛(wèi)生保障嚴重不足。目前，我國70%以上的人口生活在農村，但全國的醫(yī)療資源只有20%在農村。衛(wèi)生部第三次全國衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示，全國約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應住院而不住院，這個數(shù)字在農村更高達65%。
第三是“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題亟待得到制度性解決。目前我國95%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，實行鼓勵創(chuàng)收、收入歸己、自行支配的機制，導致某些公立醫(yī)院公益性質淡化。目前，維持公立醫(yī)療機構運轉的主要經費來源于醫(yī)療服務和藥品的加成收入，加劇了“看病貴”現(xiàn)象。
“公益性”是醫(yī)改價值取向
針對公益性缺失這一問題，十七大指出了解決方向。
首先是強調“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”，突出了醫(yī)改的價值取向。國家發(fā)改委宏觀經濟研究院常修澤對《瞭望》新聞周刊說，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設重在強化政府責任和投入，抓住現(xiàn)在財政形勢比較好的有利時機，加大對基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入，并形成穩(wěn)定的資金籌措機制。同時，加大財政轉移支付力度，縮小東西部之間在醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務上的差距。只有這樣，才能為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的運行提供基礎保障。
其次是“堅持預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)并重”。中國社科院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞表示，中醫(yī)藥在農村和社區(qū)醫(yī)療、重大疾病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等方面已經發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)藥發(fā)揮更大的作用，也將有效降低醫(yī)療成本，提高國家醫(yī)療投入的實際服務能力。
我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的框架是由覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系組成的。這可以說是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的一次重大轉變。唐鈞表示，醫(yī)療保障是任何人都隨時可能面對的風險，因此“全覆蓋”在制度公平性方面實現(xiàn)了重大進步。
公共衛(wèi)生服務體系的建設重點是健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、計劃免疫、精神衛(wèi)生、計劃生育技術服務、應急救治等服務網絡。專家指出，這一體系的絕大部分服務是由財政直接投入和政府籌資的，是我國實現(xiàn)基本公共服務均等化的優(yōu)先領域。
醫(yī)療服務體系重在加強農村縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室3級衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。目前，我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革已經啟動。專家指出，雖然社區(qū)醫(yī)院可以分擔三級醫(yī)院的壓力，老百姓也可以用更低的價格就近治療，但適合社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生數(shù)量少，質量更有待提高，急需綜合配套改革措施的出臺。
醫(yī)療保障體系的建設重點在于完善由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等組成的基本醫(yī)療保障體系。中國社科院科研局副局長、研究員王延中表示，完善的健康保障制度可以均衡不同社會成員的疾病風險負擔，有助于控制醫(yī)療費用的上漲，提高國民的健康福利水平，保障每個成員的社會權利和發(fā)展權利。
藥品供應保障體系的建設重點則是建立國家基本藥物制度，對國家基本藥物實行招標定點生產、集中采購和統(tǒng)一配送，從而保證群眾基本用藥，大幅減輕群眾的藥物費用負擔。
醫(yī)保改革開始“接軌”
作為社保體系和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的結合點，醫(yī)保制度能夠對后者起到一種“第三方監(jiān)督”的特殊作用。另一方面，作為“四大體系”之一，醫(yī)保體系也是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要一環(huán)。受訪專家認為，觀察醫(yī)保改革的一些新進展，可以看出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的某些價值理念和建設方向。
今年7月，國務院召開了全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，要求首批79個試點城市在9月底前出臺實施方案并正式啟動。2008年擴大試點范圍，2009年爭取在全國80%的城鎮(zhèn)普及，到2010年在全國全面實施，成為一項以“全覆蓋”為建設目標的重大工程。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保主要保障學生和少年兒童，沒有工作過、沒有收入的老年人，處于勞動年齡階段但喪失勞動能力的人群，優(yōu)先解決他們的住院和門診大病問題。同時，留出了一些“制度接口”。
比如在資金投入上，中央財政和地方各級財政將按一定的比例，補助欠發(fā)達地區(qū)城鎮(zhèn)居民和經濟困難城鎮(zhèn)居民參保。補助范圍包括低保人員、一定年齡以上的老人、傷殘人員、失業(yè)人員等，還包括在校大中專學生。其中，中央的補貼對中西部地區(qū)作出了明顯的傾斜。
其次，不再提及“個人賬戶”概念。長期以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶的存在和管理不善，致使參保者可以用個人賬戶的錢在藥店或醫(yī)院隨便買東西，有的地方甚至允許在超市里消費醫(yī)�？�。這削弱了醫(yī)�！皬娭评U費”機制的作用，無法在最廣大范圍內籌集足夠資金，無法最大限度地分散個人醫(yī)療費用支付的風險。
唐鈞認為，這是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的發(fā)展中總結出的經驗教訓，用在新的制度建設上是可取的，同時可能也預示著整體醫(yī)保制度未來的一個改革方向。
此外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保還確定了首診制和轉診制度。即城鎮(zhèn)居民看病首診必須在限定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，經過社區(qū)醫(yī)療機構診斷后，才能轉診到大醫(yī)院。唐鈞介紹說，這樣能夠大大減少醫(yī)療費用，優(yōu)化醫(yī)療資源結構，與醫(yī)改的方向一致。
目前，國務院已經成立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議，將制訂醫(yī)療保險基本用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準；定點醫(yī)療機構、定點零售藥店通過服務協(xié)議的方式進行監(jiān)督；把現(xiàn)在主要是按照項目付費改為按病種付費。
唐鈞對《瞭望》新聞周刊表示，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與“新農合”在制度架構上有著非常多的相似之處。但是既然要在城市實行，就應該在總結新農合發(fā)展的經驗教訓的基礎上，結合城市的特點來進行。從目前基層反饋的情況來看，政府投入較多、公益性明顯、百姓獲得實惠較多的試點推進得比較順利，反之則進展緩慢。(記者 楊琳)
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